⊙作者 / 易春荣

　　⊙单位 / 广东省佛山市高明区人民医院

　　输卵管间质部妊娠（Interstitial ectopic pregnancy）和宫角妊娠（Angular pregnancy）是受精卵着床于宫角区域不同部位的两种不同的妊娠状态。两者由于结局不尽相同，临床处置原则迥异。及时明确诊断临床意义重大。目前，除腹腔镜、宫腔镜外，MRI 已经应用于输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的诊断，但超声检查仍是一线的筛查诊断技术。在临床实践中，输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的超声诊断及其鉴别诊断，一直是一种挑战。

　　两种妊娠的定义与解剖

　　输卵管间质部妊娠是指受精卵着床于输卵管的间质段，是输卵管妊娠的一种（图 1），在所有异位妊娠中发生率为 2%～3%。输卵管从外至内侧分为四段：伞部、壶腹部、峡部、间质部。间质部段长约 1 - 2 cm，管腔内径约 1 mm，横穿宫壁上外侧肌层，经输卵管内口入子宫体腔宫角部。间质部段输卵管管壁肌层分三层，血管化程度高，管壁周围覆盖着较厚的子宫角部肌层。间质部段紧邻子宫、卵巢血管。子宫圆韧带，起自子宫角部的前面，止于大阴唇前端。输卵管间质部段位于子宫圆韧带的外侧。

　　图 1 输卵管间质部妊娠着床部位示意图

　　宫角妊娠是指受精卵着床在正常子宫体腔的一侧角输卵管与子宫连接部，子宫圆韧带的内侧（图 2）。正常子宫的体腔呈倒置的三角形，上外侧部连接输卵管，形成左右侧两个宫角。宫角妊娠是种形态为偏心性的宫内妊娠，其妊娠结局可足月活产，根据异位妊娠的定义，目前为数众多的文献观点认为其并不属于异位妊娠范畴。

　　图 2 宫角妊娠着床部位示意图

　　两种妊娠的结局

　　输卵管间质部妊娠的结局和其他输卵管妊娠一样：输卵管妊娠流产和输卵管妊娠破裂。未明确诊断的输卵管间质部妊娠，若未流产，往往妊娠至停经 8-16 周发生破裂。由于间质部被覆厚的肌层，具有更好的膨胀性，较着床于输卵管远端的异位妊娠破裂来得迟。然而一旦破裂，由于间质部紧邻子宫、卵巢血管，可导致合并子宫、卵巢血管破裂，短期内大量出血，形成腹盆腔积血，出现剧烈腹痛、休克、晕厥等临床症状。孕妇病死率高达 2.5%，是其他部位输卵管妊娠的 7 倍。尽管文献中有输卵管间质部妊娠活产的个案报道，但一般认为，输卵管间质部妊娠几乎不可能活产。

　　宫角妊娠结局呈多样性：可妊娠至足月、宫内流产、出现与输卵管间质部妊娠相同的结局（妊娠破裂）等。宫角妊娠随妊娠进展，着床在宫角处的孕囊可向宫角两侧发展：

　　（1）向宫腔侧扩展者，孕囊会逐渐移向宫腔中央，但胎盘仍附着于宫角。由于宫角处内膜和肌层较薄，部分容易出现滋养层发育不良，导致早期流产、胚胎停育，部分出现胎盘植入、产后胎盘滞留。

　　（2）向输卵管间质部扩展者，使宫角膨胀、外突，最后导致宫角破裂。

　　宫角妊娠若误诊为输卵管间质部妊娠，可导致可能活产的妊娠因治疗干预而终止。所以，宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别诊断很有必要。

　　目前为止已发表的最大样本的荟萃分析，以 39 例宫角妊娠为研究对象。该研究发现，宫角妊娠自然流产或稽留流产为 38.5%，子宫破裂为 13.6%，剩下的病例根据孕妇继续妊娠愿望的强烈程度、病情的风险层级、医生的技术水准综合考量，可以选择终止妊娠或是「wait and see」尝试继续妊娠。一旦尝试继续妊娠，需密切超声随访，观察孕囊的生长趋势是往宫腔侧还是往输卵管间质部侧发展，以及临床严密监测症状体征。

　　两种妊娠的超声诊断及鉴别诊断

　　在超声和实验室快速血清 hCG 测定技术广泛应用于异位妊娠的诊断以前，腹腔镜是诊断异位妊娠的金标准。目前，单纯诊断性的腹腔镜和宫腔镜临床较少运用。宫腔镜下宫角妊娠，通过内镜可以在宫腔上外侧的宫角处看到孕囊；而输卵管间质部妊娠宫腔镜下，宫角处看不到孕囊。腹腔镜下，可以直接观察子宫及输卵管情况，当宫角区域膨大部致圆韧带往内侧移位，即诊断为输卵管间质部妊娠（图 3）。

　　图 3 一例输卵管间质部妊娠病例。图 A 为经阴道超声旁矢状切面声像图，示子宫体腔空虚，宫底外侧见一不均质包块（游标间）；图 B 腹腔镜手术术中照片，右侧输卵管间质部膨大致圆韧带往内侧移位

　　当宫角区域膨大部导致圆韧带往外侧移位，即诊断为宫角妊娠。基于腹腔镜的临床应用，1981 年 Jansen 和 Elliot 提出了宫角妊娠的临床诊断标准：（1）腹痛伴有子宫不对称性增大；（2）直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；（3）胎盘滞留在子宫角。符合以上任一点即可诊断。

　　1992 年，Timor-Tritsch 等提出了输卵管间质部妊娠的超声诊断标准：（1）子宫体腔空虚；（2）孕囊或不均质实体包块距离宫腔外侧大于 1 cm；（3）包裹孕囊或不均质实体包块的肌层厚度小于 5 mm。该标准特异度为 88%～93%，敏感度为 40%（图 4 和图 5）。

　　图 4 输卵管间质部妊娠病例 1。经阴道超声宫底部横切面图示：子宫体腔空虚；距子宫体腔外侧 1 cm 以外见妊娠囊；妊娠囊被覆的肌层厚度小于 5 mm（箭头指示）

　　图 5 输卵管间质部妊娠病例 2。经阴道超声宫底部横切面图示：子宫体腔空虚；距子宫体腔外侧 1 cm 以外见妊娠囊；妊娠囊被覆的肌层厚度小于 5 mm

　　1993 年，Ackerman 等提出了「间质线征」（interstitial line sign）诊断输卵管间质部妊娠的方法。所谓「间质线征」，指宫底横切面声像上宫角区域，自子宫体腔上部外侧与孕囊或妊娠包块相连的线状高回声（图 6 和图 7）。「间质线征」特异度为 98%，敏感度为 80%。

　　图 6 间质线征示意图。M：子宫肌层，E：子宫内膜，GS：妊娠囊，箭头：「间质线」

　　图 7 经阴道超声宫底部横切面示输卵管间质部妊娠的「间质线」征。箭头指示妊娠囊与子宫体腔外侧之间的「间质线」

　　在临床实践中，子宫肌瘤、子宫先天性畸形（如双角子宫、纵隔子宫、残角子宫等）以及子宫生理性收缩皆可导致孕囊着床位置呈「偏心状」，从而易与输卵管间质部妊娠和宫角妊娠混淆，增加诊断难度，要注意以上各情况的鉴别（图 8 和图 9）。

　　图 8 多发性子宫肌瘤合并宫内妊娠病例。经阴道超声矢状切面图示孕囊呈「偏心」位置，似位于宫角，但孕囊被覆的肌层厚 9 mm。该患者因合并其他多个医学问题而终止妊娠，病理证实孕囊着床于宫腔内

　　图 9 残角子宫妊娠病例。白色短箭头指示左侧残角宫腔内孕囊；白色长箭头指示右侧子宫；黑色箭头指示左右子宫联系桥

　　目前有观点认为，鉴别这两种妊娠时，使用经阴道超声三维成像技术显示子宫冠状面及斜冠状面（图 10）对子宫体腔形态的评估效果明显优于二维灰阶超声。

　　图 10 正常子宫经阴道子宫冠状面三维成像图。着床位置正常的妊娠，孕囊应在倒置三角形宫腔的中央；宫角妊娠孕囊着床在虚线箭头指示的部位；输卵管间质部妊娠孕囊着床在实线箭头指示的部位

　　2017 年 Allison Grant 等学者，提出了「周围内膜」（surrounding

　　endometrium，SE）方法鉴别输卵管间质部妊娠和「偏心性」宫内妊娠（eccentric IUP）。该方法认为，凡是着床在宫腔内的孕囊，其周围皆有子宫内膜包绕，而着床宫角区域但是在宫腔以外的妊娠，孕囊周围没有子宫内膜包绕，如输卵管间质部妊娠（图 11 和图 12）。

　　图 11 宫角妊娠妊娠 SE 阳性

　　图 12 间质部妊娠 SE 阴性

　　输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的鉴别点小结，见下表。

　　输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的鉴别

　　致谢： 感谢我院妇产科专家刘新娟副院长和王义刚主任对本文的指导！

　　参考文献

　　1. Cunningham FGLK et al. Williams obstetrics.24th ed. New York: McGraw-Hill;2014.

　　2. Paula J.Woodward et al.DIAGNOSTIC IMAGING: OBSTETRICS, THIRD EDITION .Salt Lake City, UT : Elsevier, Inc.2016.

　　3. Elizabeth Kagan Arleo et al.Cornual, interstitial, and angular pregnancies: clarifying the terms and a review of the literature.Clinical Imaging;38(6):763-70.2014.

　　4. Allison Grant et al. Can the Presence of a Surrounding Endometrium Differentiate Eccentrically Located Intrauterine Pregnancy from Interstitial Ectopic Pregnancy? J Obstet Gynaecol Can. 39(8):627-634.2017.

　　本文首发于超声时间

　　学术主编 / 刘德泉

　　责任编辑 / 高瑞秋